Nuevos tratamientos inhalados en Fibrosis quistica

La enfermedad pulmonar es la causa principal de morbilidad y mortalidad en la fibrosis quística (FQ), y las terapias de inhalación, cuyo objetivo directo es el órgano afectado con mínima toxicidad sistémica, han sido durante mucho tiempo el pilar del tratamiento.
En la actualidad, estamos en medio de un emocionante explosión de nuevas terapias tanto inhaladas como orales que están destinadas a diferentes aspectos de la enfermedad pulmonar en FQ.
Nuevas terapias inhaladas son prometedoras contra la infección crónica de Pseudomonas aeruginosa y los procesos fisiológicos subyacentes que conducen a la eliminación del moco defectuoso.
Un gran avance en el tratamiento de la enfermedad pulmonar CF fue el desarrollo de la solución de tobramicina inhalada (TOBI ®, Novartis) como terapia de supresión para los pacientes con infección crónica por la PA.
Que tengamos nuevos antibióticos inhalados para el arsenal de tratamiento de patógenos en la FQ es claramente deseable.
Comentamos aquí dos artículos recientes que apoyan la seguridad y eficacia de un nuevo antibiótico, el aztreonam para inhalación (AZLI; Cayston ®, Gilead Sciences). Ambos estudios mostraron que AZLI ha mejorado significativamente los síntomas respiratorios, la función pulmonar, y ha reducido la cantidad de PA en el esputo durante los meses de tratamiento ( 1 a 18 meses)
Por lo general la mejoría de la función pulmonar y de los síntomas se observó con cada ciclo de tratamiento, incluso después de 18 meses (9 meses ciclos alternos) de uso.
La deficiencia principal de estos estudios, sin embargo, es la falta de un largo estudio comparativo entre AZLI y placebo (es decir, más de 28 días).
Aunque no hay señales de mayor problema en estos estudios, la falta de una comparación a largo plazo con el placebo nos impide comprobar la falta de eventos adversos relacionados con el tratamiento y el impacto que este antibiótico puede tener en la frecuencia de las exacerbaciones.

Otra de las nuevas terapias inhaladas, es el manitol en polvo seco para inhalación, un agente hiperosmótico, diseñado para mejorar la hidratación de las secreciones de las vías respiratorias y la tasa de aclaramiento mucociliar. Dos estudios relativamente pequeños informaron que el manitol mejoró FEV1 en 7% después de 2 a 12 semanas de uso, respectivamente. No hay otros efectos importantes en estos estudios
Curiosamente, el efecto del manitol sobre la función pulmonar se comparó con la DNasa (2,5 mg diarios) durante una segunda fase y arrojó un resultado muy similar.

Es importante destacar que ahora los datos de un gran estudio fase III están empezando a salir con manitol, que vuelve a confirmar una mejoría similar de la función pulmonar.
Llama la atención que en estos estudios no se evaluaron los efectos sobre la frecuencia de las exacerbaciones De igual manera hay que examinar la tolerabilidad del manitol en polvo seco.
En cada uno de los estudios revisados se realizaron pruebas de tolerancia antes de comenzar, y 20-25% de los evaluados se excluyeron debido a una caída aguda en el VEF1o a tos excesiva, o nausea.
Sin duda, es posible que estos cambios puedan haber sido transitorios y sin importancia clínica.
Otro nuevo medicamento inhalado es el Denufosol un P2Y2 agonista de los receptores que se ha demostrado que estimula la secreción de cloro a través de canales de cloruro No dependientes de CFTR.
Al igual que el manitol, el Denufosol pretende aumentar la hidratación de las vías respiratorias y mejorar el aclaramiento mucociliar. Se encontró un aumento pequeño pero significativo de la función pulmonar, en comparación con placebo, después de 28 días de dosificación.
En este estudio de fase III, 352 pacientes fueron asignados al azar a usar Denufosol o placebo, administrado tres veces al día durante 24 semanas.
Los pacientes reclutados eran relativamente jóvenes (edad media 14,5 años, el 80% de los participantes menores de 18 años de edad) y con enfermedad pulmonar leve (FEV1 93% del valor de referencia).
Una pequeña mejoría (45 ml), pero estadísticamente significativa en el FEV1 se observó al final del período de tratamiento (frente a placebo, p = 0,047).
Todos los pacientes, luego comenzaron el uso abierto de Denufosol durante otras 24 semanas, tiempo durante el cual continuó la mejoría de la función pulmonar (115 ml mejor en los pacientes que recibieron Denufosol durante 48 semanas)
Lamentablemente, no hubo diferencias en otros criterios de valoración, tales como frecuencia de las exacerbaciones pulmonares,
Se noto una tendencia interesante (p = 0,06) en los pacientes tratados a no perder la función pulmonar cuando tuvieron una exacerbación durante el estudio con Denufosol
Además, en los adolescentes (12-18 años, N = 123)., que a menudo muestran deterioro de la función pulmonar, Denufosol parece también reducir el deterioro de la misma (cambio en% la función pulmonar predicha -1,1% vs -4,1% en los grupos Denufosol y placebo, respectivamente, p= 0,055).
Esperamos ansiosamente, por lo tanto, los resultados de un segundo estudio de fase III que utiliza un período de tratamiento de 1 año y es controlado con placebo.

Dado que los pacientes que participaron están levemente afectados puede ser más difícil detectar mejoras en la frecuencia de las exacerbaciones y otros criterios de valoración clásica a menos que los estudios se lleven a cabo por más tiempo
La idea de que este agente puede prevenir la progresión de la enfermedad sin duda es emocionante
Ahora estamos entrando en una época en la que varios agentes relacionados con los mecanismos de acción pronto estará disponible, y nuestro reto será aprender qué medicamento es apropiado para un determinado paciente en un momento específico de su vida y esto trae una nueva esperanza para ellos.

traducido del comentario del Dr. S Donaldson MD para eCystic fibrosis Review